癌症後期之短暫失能可否請領失能險

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臺灣高等法院 臺中分院 112 年度保險上字第 1 號民事判決

足徵系爭保險契約係考量被保險人於失能期間，其本人或受益人，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上不安定，乃為系爭保險契約內容之設計。因此，系爭保險契約附表關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定，此乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。若非如此界定，任何人均可能因在死亡前短暫經歷不能期待治療效果之體況而認定為殘廢，殊非合理。

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查邱○係於110年9月7日始經臺中榮總門診開立系爭診斷證明書，診斷為肺癌併肝臟及多重骨頭移轉，肺臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助等情，已如前述。又系爭診斷書係臺中榮總復建科開立，「110年9月7日開立診斷書，是因家屬帶病人來診要求開立，病人僅於110年8月31日及9月7日至復健科就診，在110年8月31日與9月7日前之狀況，復健科並不知情，但回溯他科在110年9月7日前之病歷，可發現有骨骼轉移多處(如110年2月9日之胸腔內科病歷)...由多處骨骼轉移之病歷記載，知病人隨時可能因工作中各種動作誘發骨折，若作『不適工作而宜安寧療養/休養』之推論，遠比『要求病人在癌末死亡前冒著隨時可能骨折，而持續工作並往生』更加合理，此固有臺中榮總112年3月2日○○○○字第0000000000號函在卷可稽(本院卷第129至130頁)。惟此僅係臺中榮總復健科依據邱○先前病歷資料，以邱○之癌細胞已有多處骨骼轉移之情形，據此推論邱○可能不宜在癌末之際，冒著可能發生骨折風險再繼續工作，而應適時加以療養其身體，較為妥適，尚難憑此率認邱○在110年9月7日前已有肺臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作之情況，此觀台中榮總復健科於上開函文亦明白表示：由於在110年8月31日與同年9月7日前，邱○未於復健科就診，故無法充分評估在110年9月7日系爭診斷書開立前，邱○有無胸臟器機能遺存高度障害，終身不能從事工作情形即明（見本院卷第129頁）。是以，關於邱○體況發生「肺臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作」之日，仍應認定為110年9月7日，先予敘明。

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基上，邱○之死亡為其末期肺癌病程持續進展之必然結果。其此段期間身體狀況之變化，乃肺癌末期病程進展之動態變化，係肺癌造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固定可言。是縱認邱○於病程進展中曾出現胸腹部臟器機能遺存高度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，屬末期肺癌病程進展之動態變化，其病況仍處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，自難認定邱○已符合系爭保險契約第11、12、13條所定之殘廢失能結果。從而，被上訴人主張邱○已符合系爭保險契約附表項次6-1-2所示之殘廢程度，難認可採。其據此請求上訴人給付系爭保險金，自不應准許。

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又系爭保險附表項次6-1-2之殘廢程度為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」(原審卷第79頁)；而所謂遺存障害之判定基準，依系爭保險附表註15-1則記載「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」(原審卷第83頁)。從而，被保險人是否遺存各級障害，自應以被保險人於事故發生之日起，「經6個月治療後症狀固定」，再行治療仍不能期待治療效果為判定基準。倘被保險人於事故發生後，雖經治療6個月，惟其症狀並未固定，體況持續惡化，終至死亡，自非系爭保險契約附表註15-1所稱之遺存各級障害，至為灼然。

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基上，上訴人主張系爭保險契約所指致成附表所列之殘廢程度，係指治療後症狀固定，永久影響被保險人日常生活活動之殘廢狀態等語，核與系爭保險契約之文義、經濟目的及保險機能相合，自屬可採。