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李雪雯，聯合新聞網
「我是有錢人」迷思485
最近，有關人口老化及長期照顧的議題越來越熱，每天都有不少保險公司及業務員，四處轉貼不少「投保長照相關保險」的訊息。從單純的商品介紹，到單一最佳商品的推薦都有。 然而，筆者從相關媒體上所看到的相關受訪者，不論是保險公司、保險業務員或所謂的保險專家，卻看到不少不知道是為了銷售產品，還是因為根本不了解這三種保單間的差距，而提供了不少錯誤的訊息。 迷思一、長照險是依巴氏量表來確定，所以最難理賠；殘扶險有11級79項殘廢等級表認定，所以保障範圍最寬。 正確答案：事實上，長照險的理賠定義主要是兩大方向，其一是「失能」，其二是「失智」。簡單來說，關於「失能」的定義，保險公司會參考醫師的診斷證明書，以及巴氏量表等專業量表，進行整合性的參考。只要被保險人在「吃飯、穿衣、沐浴、行走、如廁、移位」六項標準中，超過三項「不能自行為之」，就可以領取保險理賠金。 但是，關於「失智」部分，卻是透過臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale，CDR）、簡易智能測驗（Mini Mental State Examination，MMSE），或其他臨床專業評量表等。 只要被保險人如果有「對時間、地點及人物三項中，有兩項認知不清，並且有相關專業評量表做為佐證，就可以獲得保險理賠金。所以，長照險要請領保險金，絕對不是「只看巴氏量表」一項而已。 至於殘扶險部分，雖然有11級79項（請注意：金管會自2015年8月4日開始，擴增為79項，但長天期舊保單，也就是保戶在此之前買的「終身殘扶險」，則只適用原75項的規定）之多，但必須注意的是：大多數殘扶險的「定期扶助金」，最多只給付「第一到第六級殘」，導致大多數項目都不符合「定期扶助金」的請領標準。 所以，最多只能這麼說：殘扶險因為定義出70多項的殘廢等級。被保險人不論因為疾病或意外而導致殘廢時，會因為輕、中、重度的不同，而有更多領取「不同比例的保險金」的機會。但是，每一個人失能或失智的狀況不同，必須視個案而定，很難說哪一張保單就「一定容易或非常困難領到保險金」。 迷思二、長照險的定義很模糊，殘扶險有殘廢等級表可做參考，定義相當清楚，也比較容易領到保險金。 正確答案：嚴格來說，這其實是對於殘廢等級表，與其定義不了解下的以訛傳訛。因為長照險的理賠標準，是只看「結果」，不論「原因」。但殘扶險的理賠，看起來雖有複雜的文字定義，卻也不表示「沒有定義模糊的地帶」。 例如在「第一項神經障害」部分，級數就從第一、第二及第三級，直接跳到第七級殘。也就是說，當被保險人的殘廢程度，好巧不巧地處於第三級殘與第七級殘中間的狀況時，保險公司與保戶之間的爭議，恐怕就很難避免了。 另一個關於「殘扶險定義清楚、容易理賠」的迷思來源，其實是許多保險業務員及保險專家們，根本未曾注意的「字句」－不論是長照險或類長照的特傷險，定義中從不曾出現過「工作能力」這四個字。 但在殘扶險中，特別是殘廢等級相當嚴中的第一至第三級定義中，除了狀況與程度的描述之外，還另外加上的「是否有工作能力」的但書。根據採訪過保險公司理賠部門主管之後即發現：所謂的「喪失工作能力」，恐怕必須是當事人連最常見、最不需要花體力與腦力的「資源回收工作」都無法從事時，才有可能符合殘扶險的給付定義與前提。 從這樣的角度來看，被保險人就算殘廢狀況嚴重（屬於第一至第三級），但如果還能從事最基本的資源回收工作，恐怕想要真正領到保險理賠金，也絕對不能說是「100%沒問題」。 以最常被保險業務員拿來，因為腦中風或失智而當做傳統長照險「替代方案」的「第一項神經障害」定義（請見下表）來檢視，就可以讓讀者清楚明瞭殘扶險的申請，恐怕並不如外界想的那麼容易：
圖／李雪雯提供
以上第一及第二級殘廢，因為已經寫明了「植物人狀態」或「氣切呼吸輔助」，甚至有「無法自行翻身」的定義。因此，只要是完全躺在床上無法動或無法下床的人，大概要擁有「工作能力」恐怕也很困難，當然也能領得到保險金。 但是第三級殘問題就來了，前半段關於「中樞神經系統機能遺存顯著障害」與「為維持生命必要之日常生活活動尚可自理（上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服
、起居、步行、入浴等）」的定義規定，看起來腦中風與失智，都應該符合標準。但問題是其中加了一句「終身無工作能力」，就可以讓大多數「沒有嚴重到躺在床上無法下床」的腦中風或失智症患者，增加了「請領保險金」的困難。 也許有人會說：殘廢等級表後註1-1的第(2)項中，對於「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害：或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者適用第3級」的說法，代表腦中風或失智症等，都將可以引用此條，並得出「殘廢等級第三級」的結果。 但經過筆者向保險公司理賠部門請教的結果，恐怕真的要讓許多保戶及保險業務員們失望了。因為按照保險公司理賠部門人員的說法，上述的「註1-1-2」只是方便讓保戶們，了解失語、失認…等情形，會歸類再哪一個等級，卻並不表示上註（註1-1的第(2)項），並不需要「工作能力」的條件認定。 且更重要的是，上述文字中的「非他人在身邊指示，無法遂行其工作者」，意思也就很明白地表示：如果被保險人仍然能夠從事像資源回收這樣輕便，且不需要花什麼腦力的工作，也還是無法認定是屬於「殘廢等級第三級」。 如果不健忘的讀者，應該有印象：一位新竹縣北埔鄉山區的大男孩陳宏智（25歲），因9年前一場大車禍，智力、記憶力嚴重退化，僅記得10分鐘內發生的事。 再舉一個例子，有看過殘廢等級表修正前、後比較的人應該知道，在2015年8月10日新修正的殘廢等級表前，有關第6項「胸腹部臟器」中的「膀胱機能障害（6-3-1）」部分，原本只要「膀胱機能永久完全喪失者」就可。 但新修正的定義卻是：「膀胱機能完全喪失，且無裝置人工膀胱者」。為什麼「有無裝置人工膀胱如此重要」？這是因為過去病人在接受膀胱切除後，腹部的造口加上終身掛著尿袋，不但重創身體形象也影響生活品質；現在的人工膀胱是取材自病人的腸道，重新塑造成膀胱的樣子，再植回原來膀胱所在位置，依然有排尿功能。且不僅作息正常，更重要的是：「還能工作賺錢」。 所以，說來說去，殘廢等級表所定義的保險給付前提，都與「工作能力」密切有關。且更重要的是：「工作能力」的認定，不在開立殘廢診斷證明書的各科專科醫師，而在保險公司的「理賠部門人員」認定。 而且，每一個人未來會出現什麼樣的「失能」或「失智」狀態？專科醫師會如何撰寫診斷證明書？以及保險公司的理賠部門會如何認定「工作能力」？在在都是影響未來是否能領到保險金的變數，且絕對不是保險業務員現在說「有理賠」，未來就真的一定能順利拿到保險理賠金的。 也許讀者會說：除了第一到第三級殘有「終身無法工作」的嚴格定義，但至少1-1-4及1-1-5項次，至少能夠讓相關病患及失智症患者，「滿有機會」領到保險理賠金。 這話是沒錯，但正如筆者在前面所提到的，幾乎所有有定期扶助金的殘扶險，能夠請領的條件最多只到「第六級殘廢」。也就是說，符合1-1-4及1-1-5項次的被保險人，最多只能領到「理賠金額40%及5%」的一次給付保險金。 除非被保險人單次投保金額非常高（如此一來，則可以把一次領的保險金，用銀行「整存零付」的方式運用），或是日後失能狀況更加嚴重，且殘廢等級狀況改落在第一至第六級殘之間。否則，被保險人就完全沒法再定期（例如每年、每半年、每三個月或每個月）領取「殘廢扶助金」的機會。如此一來，這樣的殘扶險能夠說是「可以替代傳統長看險之用」嗎？！ 看了這麼多，也許讀者會問：如果殘扶險不能替代長照險，那它到底適合什麼人購買？對於這個問題，筆者在參考了整份殘廢等級表、詢問過不少醫師、理賠人員之後思考許久，認為這份表格中，只有「身體外觀有明顯缺損或變化（例如完全無法運動）」時，最容易認定，也最容易獲得理賠。 單從這個角度，似乎與中、老年人因為腦中風或失智而導致失能時，所需要的長期照護保單，有段不小的距離才是。所以，這種保單（殘扶險）恐怕比較適合因為擔心意外或疾病，進一步導致身體上明顯缺損，並且無法工作的所失補貼而已。 迷思三、長照險需要定期提供醫師診斷證明書，而殘扶險則不用，所以對保戶來說，後者是「最不麻煩」的保單。 正確答案：那要看保戶買的是哪一張殘扶險？事實上，從金管會將過去長期看護險，更名為「長期照護險」，並且推出標準的示範條款後，過去「必須定期（依領取定期扶助金而定，最短是每三個月，最長是每年）提供『符合長期照護狀態』的醫師診斷證明書」規定，就已限制到「每年第一次領取」時才需要提供。 但是保戶可別以為，殘扶險還真的是「完全不用提供定期診斷證明書」。因為根據筆者一張張保單進行閱讀之後發現：大約有1/3~1/2的殘扶險（不論定期或終身型），除了第一次領取殘廢保險金、殘廢扶助金之外，日後定期領取保險金時，也還是要提供相關專科醫師所出具的「殘廢診斷證明書」。 迷思四、殘扶險只要符合殘廢等級表的定義，就可以領到保險理賠金。所以，腦中風與失智症都可以輕易拿到保險理賠金，絕對比長照險還要好用。 正確答案：這應該是少數保險公司及業務員，為了爭取保戶購買的不實行銷話術。事實上，不論是因為疾病或是自然老化所致的「失能」或「失智」，只要符合長照險的理賠標準，就一定能請領得到保險金。 但是在「失智症」方面，由於殘扶險的定義已經明確表明是「因為疾病或意外」，所以，如果是自然老化的失智症（請見下表關於長照險的失智症定義，一般來說，因為腦中風所造成的動脈硬化型失智，以及本屬疾病的阿茲海默型失智外，差不多都可以算是自然老化的失智症），就算整體症狀完全符合殘廢等級表中的各項定義，也還是領不到保險理賠金。
圖／李雪雯提供
迷思五、類長照的特定傷病險只要符合病名，就一定可以獲得理賠。 正確答案：這完全是許多完全不看保單條款，就隨便道聽塗說的似是而非謬誤。有興趣的民眾，其實可以去翻翻這些類長照的特定傷病險條款。固然有些特定傷病，是只要符合定義標準，就可以獲得理賠金的，例如癱瘓、運動神經元疾病（也就是俗稱的「漸凍人」）、多發性硬化症、主動脈外科置換術…等。 但是，以民眾最希望拿來「替代長照險」使用的特定疾病，例如類風濕性關節炎、腦中風、阿茲海默症、肌肉營養不良症以及嚴重頭部創傷，被保險人除了要拿到醫師的診斷證明書（也就是「符合病名」）之外，還必須同時符合「全部失能六項『都不能自行為之』」的嚴格條件。 而這項條件要求，與長照險「失能」定義中，六項只要三項「不能自行為之」的標準，就要嚴格更多了。簡單來說，如果要符合「全部六項失能」標準，大概就只有完全躺在床上不能動的「植物人」，才符合以上條件。 類長照的特定傷病險除了理賠範圍更窄且更加嚴格外，還有另一大問題，那就是「完全不用失智嚴重程度，進行理賠定義的判定」。特別是根據精神科醫師以及第一線照顧失智症患者的人士表示，最多約有1/4的失智症患者，此生就算達到中、重度失智的標準，仍舊可能不會出現嚴重失能的狀態。 也就是說，如果保戶買了「只依『失能』，而不同時參考『失智』」做為理賠標準的類長照特傷險，假設未來被保險人只符合中、重度「失智」，但不符合重度「失能」標準，恐怕很有機會還是拿不到任何保險理賠金（除非被保險人隨著失智更加嚴重，並且反映出重度失能的狀況，也才符合請領保險金標準）。 迷思六、長照險與類長照的特定傷病險都有等待期，但終身型殘扶險不用。 正確答案：這絕對是完原錯誤的說法。因為首先，有些提供定期殘廢扶助金的保單，是所謂的「終身壽險」保單，所以，沒有一般健康險的「等待期30天」的限制；其次，殘扶險有無等待期的限制，與終身、定期無關，而是看各保險公司契約條款的規定。保戶在購買錢，最好要仔細看清楚保單契約條款的內容。
圖／李雪雯提供
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發表於 2017-11-5 22:15:46
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